Hieronder tref je vier vragen aan. Zij hebben alle betrekking op de wijze waarop je een tandheelkundige behandeling ervaart; zowel van tevoren als tijdens een behandeling.

Iedere vraag heeft 5 antwoordmogelijkheden. Wil je per vraag een antwoord geven, namelijk dat antwoord dat het meest op je van toepassing is?

1.     Als je morgen naar de tandarts zou moeten, wat zou je er dan van vinden?

1. Ik zou ernaar uitkijken als een tamelijk prettige ervaring.
2. Het zou me niet veel kunnen schelen.
3. Ik zou me niet helemaal op mijn gemak voelen.
4. Ik zou bang zijn dat het niet prettig en erg pijnlijk zou zijn.
5. Ik zou verschrikkelijk bang zijn voor wat de tandarts zou gaan doen.

2.     Als je in de wachtkamer bij de tandarts op je beurt wacht, hoe voel je je dan?

1. Ontspannen
2. Niet helemaal op mijn gemak
3. Gespannen
4. Angstig
5. Zo angstig, dat het zweet me soms uitbreekt of dat ik me beroerd voel.

3.     Als je in de tandartsstoel zit te wachten terwijl de tandarts zijn boor gereed maakt, hoe voel je je dan?

1. Ontspannen
2. Niet helemaal op mijn gemak
3. Gespannen
4. Angstig
5. Zo angstig, dat het zweet me soms uitbreekt of dat ik me beroerd voel.

4.     Je zit in de tandartsstoel om je gebit te laten schoonmaken, terwijl je wacht en de tandarts de instrumenten pakt die hij nodig heeft om het tandsteen van je tanden en kiezen te verwijderen, hoe voel je je dan?

1. Ontspannen
2. Niet helemaal op mijn gemak
3. Gespannen
4. Angstig
5. Zo angstig, dat het zweet me soms uitbreekt of dat ik me beroerd voel.